Предварительный план лечения пациента

ООО «Ваш стоматолог» ИНН 7453137302 ОГРН 1047424535894.                                                                                                                                                   Приложение № _______ к договору на

Лицензия № ЛО -74-01-002529, дата регистрации 30 января 2014 года                                                                                                                                          оказание платных медицинских услуг от «___» _____ 201__ г.

 

Предварительный план лечения

пациента______________________________________________________

по результатам обследования и ориентировочная стоимость.

 

1. Оказание неотложной помощи_______________________________________________________________

(указать номер зуба, снятие острого состояния)

2. Профилактические мероприятия _____________________________________________________________

(указать какие именно)

3. Терапевтическое лечение:

 

Наименование манипуляции

№ зуба

Количество

Ориентировочная стоимость, руб.

1

Гигиена полости рта

 

 

 

2

Замена пломб

 

 

 

3

Лечение кариеса и некариозных поражений

 

 

 

4

Эндодонтическое лечение

 

 

 

5

Периодонтологическое лечение (в том числе перелечивание)

 

 

 

6

Лечение заболеваний слизистой оболочки рта

 

 

 

7

Подготовка под протезирование

 

 

 

4. Хирургическое лечение:

 

Наименование манипуляции

№ зуба

Количество

Ориентировочная стоимость, руб.

1

Удаление зубов, корней

 

 

 

2

Амбулаторно-хирургические операции

 

 

 

-на мягких тканях

 

 

 

-на костях лицевого скелета

 

 

 

3

 

 

 

 

4

 

 

 

 

5. Ортопедическое лечение:

1

Наименование манипуляции

№ зуба

Количество

Ориентировочная стоимость, руб.

2

 

 

 

 

3

 

 

 

 

4

 

 

 

 

5

 

 

 

 

6

 

 

 

 

7

 

 

 

 

6. Ортодонтическое лечение: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Дополнительные диагностические мероприятия________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

8. Консультации других специалистов: __________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

 

Предварительный план составил врач _____________________/___________________/

 

После беседы с врачом мне понятен план, объем лечения, возможная необходимость дополнительного обследования, сроки лечения. Я получил ответы на все интересующие меня вопросы и доверяю квалификации врача. С предварительны планом лечения и ориентировочной стоимостью согласен

_________________/_______________________/    «___» ___________ 20____ г.